Si nécessaire, recopier sur papier libre

Pour tous renseignements, téléphoner au 04 90 48 05 42

NOM:

PRENOM:

DATE DE NAISSANCE:

ADRESSE:

TELEPHONE:

MAIL : 

DISCIPLINE:

• PIANO CLASSIQUE
• PIANO JAZZ
• PIANO 4 MAINS

DEGRE CHOISI:

TITRE DES MORCEAUX: 

MONTANT DES DROITS D'INSCRIPTIONS:

NOM DU PROFESSEUR (FACULTIF):

Je déclare avoir pris connaissance du règlement du concours

SIGNATURE DU CANDIDAT (des parents pour les mineurs)

 ------------------------------------------------------------------

Pour le 4 mains, nom du partenaire à 4 mains:

Téléphone:

 ------------------------------------------------------------------

Bulletin à renvoyer avec le règlement des droits d'inscriptions avant le 19 Avril 2025 à

Mélodia

113 allée des acacias

84320 ENTRAIGUES SUR LA SORGUE